Spiraaltje Plaatsen MELD JE AAN VIA HET ONLINE AANMELDFORMULIER Aanmeldformulier plaatsen spiraal Voornaam Achternaam (meisjesnaam) * Geboortedatum * BSN-nummer * Straatnaam + nr. * Postcode * Email * Telefoon * Verzekeraar * Polis nummer * Huisarts * Gebruik je medicijnen * JaNee Voorgeschiedenis We vragen je naar je voorgeschiedenis om te beoordelen of het plaatsen van een spiraal bij jou mogelijk is. Heb je: In het verleden een keizersnede gehad * JaNee Eerder een spiraal gehad * JaNee Hevige menstruatie * JaNee Baarmoeder(mond) afwijking * JaNee Koper allergie * JaNee Latex allergie * JaNee Diepe veneuze trombose (gehad) * JaNee Longembolie (gehad * JaNee Acute leveraandoening (gehad) * JaNee Borstkanker (gehad) * JaNee Mogelijk nu een geslachtsziekte * JaNee Een keuze gemaakt welke spiraal * JaNee Zo ja, welke? Recent een bevalling gehad * JaNee Datum van bevalling (indien van toepassing) Wijze van bevalling (indien van toepassing) VaginaalKeizersnedeNiet van toepassing AVG * Ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.Ja Verificatie Vul twee willekeurige cijfers in ter verificatie *Bijvoorbeeld: 34 of 21 Deze ruimte is voor spam beveiliging – <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: Dit aanmeldformulier vraagt je om persoonsgegevens die nodig zijn voor het aanmaken van een cliëntendossier. Zie onze Privacyverklaring om te zien hoe wij met jou gegevens omgaan.
