Spiraaltje Plaatsen MELD JE AAN VIA HET ONLINE AANMELDFORMULIER Aanmeldformulier plaatsen spiraalVoornaam Achternaam (meisjesnaam) *Geboortedatum *BSN-nummer *Straatnaam + nr. *Postcode *Email *Telefoon *Verzekeraar *Polis nummer *Huisarts *Gebruik je medicijnen *JaNeeVoorgeschiedenis We vragen je naar je voorgeschiedenis om te beoordelen of het plaatsen van een spiraal bij jou mogelijk is. Heb je:In het verleden een keizersnede gehad *JaNeeEerder een spiraal gehad *JaNeeHevige menstruatie *JaNeeBaarmoeder(mond) afwijking *JaNeeKoper allergie *JaNeeLatex allergie *JaNeeDiepe veneuze trombose (gehad) *JaNeeLongembolie (gehad *JaNeeAcute leveraandoening (gehad) *JaNeeBorstkanker (gehad) *JaNeeMogelijk nu een geslachtsziekte *JaNeeEen keuze gemaakt welke spiraal *JaNeeZo ja, welke? Recent een bevalling gehad *JaNeeDatum van bevalling (indien van toepassing) Wijze van bevalling (indien van toepassing) VaginaalKeizersnedeNiet van toepassingAVG *Ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.Ja VerificatieVul twee willekeurige cijfers in ter verificatie *Bijvoorbeeld: 34 of 21Deze ruimte is voor spam beveiliging – <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: Dit aanmeldformulier vraagt je om persoonsgegevens die nodig zijn voor het aanmaken van een cliëntendossier. Je gegevens worden worden nooit aan derden verstrekt. Zie onze Privacyverklaring om te zien hoe wij met jou gegevens omgaan.