SPIRAALTJE Verwijderen MELD JE AAN VIA HET ONLINE AANMELDFORMULIER Aanmeldformulier verwijderen spiraalVoornaam Achternaam (meisjesnaam) *Geboortedatum *BSN-nummer *Straatnaam + nr. *Postcode *Email *Telefoon *Verzekeraar *Polis nummer *Huisarts *Latex allergie *JaNeeType spiraal *Welk type spiraal wil je laten verwijderenNieuwe spiraal laten plaatsen *JaNeePlaatsen spiraal Vul alleen de onderstaande vragen in als je een nieuwe spiraal wil laten plaatsen.Gebruik medicijnen JaNeeHevige menstruatie JaNeeBaarmoeder(mond) afwijking JaNeeKoper allergie JaNeeDiepe veneuze trombose (gehad) JaNeeLongembolie (gehad) JaNeeAcute leveraandoening (gehad) JaNeeBorstkanker (gehad) JaNeeMogelijk nu een geslachtsziekte JaNeeAVG *Ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.Ja VerificatieVul twee willekeurige cijfers in ter verificatie *Bijvoorbeeld: 34 of 21Deze ruimte is voor spam beveiliging – <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: Dit aanmeldformulier vraagt je om persoonsgegevens die nodig zijn voor het aanmaken van een cliëntendossier. Je gegevens worden worden nooit aan derden verstrekt. Zie onze Privacyverklaring om te zien hoe wij met jou gegevens omgaan.