Spiraaltje Plaatsen MELD JE AAN VIA HET ONLINE AANMELDFORMULIER Aanmeldformulier plaatsen spiraal Voornaam Achternaam (meisjesnaam) * Geboortedatum * BSN-nummer * Straatnaam + nr. * Postcode * Email * Telefoon * Verzekeraar * Polis nummer * Huisarts * Gebruik je medicijnen * JaNee Voorgeschiedenis We vragen je naar je voorgeschiedenis om te beoordelen of het plaatsen van een spiraal bij jou mogelijk is. Heb je: In het verleden een keizersnede gehad * JaNee Eerder een spiraal gehad * JaNee Hevige menstruatie * JaNee Baarmoeder(mond) afwijking * JaNee Koper allergie * JaNee Latex allergie * JaNee Diepe veneuze trombose (gehad) * JaNee Longembolie (gehad * JaNee Acute leveraandoening (gehad) * JaNee Borstkanker (gehad) * JaNee Mogelijk nu een geslachtsziekte * JaNee Een keuze gemaakt welke spiraal * JaNee Zo ja, welke? Recent een bevalling gehad * JaNee Datum van bevalling (indien van toepassing) Wijze van bevalling (indien van toepassing) VaginaalKeizersnedeNiet van toepassing AVG * Ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.Ja Verificatie Vul twee willekeurige cijfers in ter verificatie *Bijvoorbeeld: 34 of 21 Deze ruimte is voor spam beveiliging – <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: Dit aanmeldformulier vraagt je om persoonsgegevens die nodig zijn voor het aanmaken van een cliëntendossier. Je gegevens worden worden nooit aan derden verstrekt. Zie onze Privacyverklaring om te zien hoe wij met jou gegevens omgaan.